財団法人　北海道医療団

　当センターでは今年4月に十勝、釧路管内初となるコンベックス型のEUSを導入いたしました。東北海道でも北見赤十字病院に次いで2番目となります。今後超音波内視鏡下吸引生検法（EUS-FNA）を積極的に施行する環境が整ったことになります。EUS-FNAでは1cm程度のリンパ節の生検までもが可能です。

　EUS-FNA及びEUS-FNAから発展した技術(interventional EUS)についてご説明いたします。EUS-FNAは、コンベックス型のEUS（前方斜視鏡の先端に、穿刺用の体外式ミニチュアプローブをさらに小さくして取り付けたイメージです）を用いて、鉗子口より針を穿刺し（具体的なイメージは肝生検と同じです）、針の中を陰圧にしておいて組織を何回も差すことで、消化管壁外の組織を採取する方法です。組織診を得るための様々な針が開発され、陰圧をかけながら針の中の圧を下げて、組織の中に針を何回か刺して組織をとってくる方法、自動的に内筒と外筒の間に組織を入れてくる（まさしく肝生検のイメージそのものです）方法など、いくつかの種類があります。針の太さも勘案しながら、なるべくよい検体が取れるようにしております。

　EUS-FNAが得意な領域としては、肝臓、胆管、膵臓領域など消化管からの距離は近いものの体表からのアプローチが非常に難しい臓器の領域になろうかと存じます。特に、縦隔にできる腫瘍ですと、組織を一部取り出して、病理学的に診断をつけることが重要な腫瘍であるのに、組織をとることが非常に困難であります。もし、そうした腫瘍が食道に接していればEUS-FNAにて組織を採取することができます。近傍にはもちろん大血管が走っていますが、EUSで見ることができるので、安全に組織を採取できます。

　採取検体としては、膵臓、胆管、肝臓などの他、消化管の粘膜下腫瘍についても適応となります。本年4月に導入したばかりで、技術的にはまだ不安定な面もありますが、各種セミナーに参加して研鑽を積みたいと考えております。

　また最近では、EUS-FNAよりさらに発展した技術も生まれつつあります。中でも、穿刺後の針の中にガイドワイアを通すことができれば、PTGBDやPTBDの技術を応用したドレナージ術を行うことができます。急性膵炎後の仮性膵嚢胞に感染がついた場合ですと、今までは手術や体表からの穿刺が選択されていましたが、両者ともなかなかコントロールの付かないことが多いです。そうした場合、膵嚢胞に対してEUS下穿刺を行い、ガイドワイアを留置したのち、ドレナージチューブを入れると嚢包内の感染性内容物を体外(胃内)に排出することができます。また膵化成嚢包に感染を起こすと固形の菌塊等が大量に発生し、細いチューブでは排出が困難な場合がございます。その場合は穿刺部をバルーン拡張拡張しつつ嚢包内へ直接内視鏡を進入させ、洗浄吸引することで軽快することがあります。また、膵頭部癌で十二指腸浸潤及び胆管狭窄を起こすような症例ですと、なかなか乳頭からの胆汁ドレナージが困難な場合に遭遇します。そうした場合に、EUS下穿刺の技術を応用しますと、十二指腸球部より拡張した総胆管に針をさして、ドレナージチューブを留置してくることが可能です(EUS-BD)。今までですと、そうした症例にはPTBDを施行するしか方法はありませんでしたが、体外にチューブを出すことなく胆汁のドレナージが可能となります。

　EUS下穿刺の技術を応用したもうひとつの手技は、超音波内視鏡ガイド下腹腔神経叢破壊術（EUS-CPN）です。腹部癌性疼痛の中継点として知られる腹腔神経叢を、アルコール等を使用して破壊する手技となります。体表からの腹腔神経叢へのアプローチは、EUSを使わない場合は極めて困難で、後方到達法の場合は脊髄の誤穿刺やadamkiewicsz動脈などの損傷で対麻痺などが起こる可能性があります。EUSを使うと、腹腔動脈のすぐ脇にある神経叢に比較的簡単にたどり着くことができるため、癌性疼痛の疼痛コントロールの有力な手段として期待されています。

　以上、簡単ではございましたが、本年4月に導入したコンベックス型EUSを用いた諸検査についてご説明申し上げました。今後も診断の制度を一段と高めてまいりたいと存じます。