利用者個人情報の開示手続きについて

(1) 請求方法

利用者個人情報の開示の請求は、次の2通りの方法があります。

(2) 受付時間

平日（月曜日～金曜日）
　8時30分 ～ 11時30分
　13時30分 ～ 16時30分
※土・日・祝・祭日は対応しておりませんのでご了承ください。

(3) 開示料金

基本料金　　　　5,000円
基本料金以外　　開示請求内容に応じて
消費税　　　　　10％

基本料以外にかかる料金

開示にかかる費用は、上記基本料金以外に以下の利用料金が加算されます。

開示手続き料金例

となります。配送を希望される方は、着払いにて発送となります。

1．利用者ご本人による請求の場合

手続きを行う際には、下記に記載の方法による本人確認は必要となります。
なお、マイナンバーを使用した本人確認につきましては、対応しておりません。対応開始は、2025年4月を予定しております。ご不便をおかけしますがご了承ください。

(1)来院による請求

受付窓口において直接的本人であることを証明き以下の書類提示
　① 公的機関が発行する身分証明証・書
　② 健康保険の被保険者証
　③ パスポート
　④ 外国人登録証明書
　⑤ 印鑑証明証(交付日より3ケ月以内のもの)
ただし上記⑤を書類提示として使用する場合は、開示請求書に同一の印鑑にて押印をする必要があります。また、顔写真が付いていない②などの身分証については、なりすましによる請求防止の観点から2種類以上の証明証・書が必要となります。

(2)郵送等による請求

次の①から④の写、⑤原本のうち複数の同封をお願いします。
　① 公的機関が発行する身分証明証・書
　② 健康保険の被保険者証
　③ パスポート
　④ 外国人登録証明書
　⑤ 印鑑証明証(交付日より3ケ月以内のもの)
ただし上記⑤を書類提示として使用する場合は、開示請求書に同一の印鑑にて押印をする必要があります。

①～④を住民票の原本(交付日より3ケ月以内のもの、本籍地及びマイナンバーの記載のないもの)に変える事が出来ます。また、②の写しを同封する場合は保険者番号及び記号・番号を復元できない程度にマスキングを施したうえで方法して下さい。マスキングされていない住民票を同封された場合は、返送させて頂き再度提出していただきますのでご了承ください。

2．開示対象者の代理人による請求の場合

手続きを行う際に、下記”代理人資格の確認”の方法により代理人資格の確認を行います。また代理人本人の身分確認についても上記(1)利用者ご本人による請求の場合の方法により行いますので、関係書類をご提示ください。

(1)請求が可能な代理人

① 未成年者又は被後見人の法定代理
② 利用者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、又は医学的見地から診療情報を提供することにより、利用者本人に重大な心理状況を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼすと判断される場合は、実質的に利用者本人の世話を行っている親族及びそれらに準ずる者。
③ 利用者本人の死亡後に遺族へ開示する場合は、利用者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者（これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む）。
④ 開示等の求めをすることについて本人または上記①～③が委託した代理人。

(2)代理人資格の確認

① 上記請求可能な代理人①のうち未成年者の法定代理人の場合は、続柄を確認できる公的な書類（住民票や戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）、未成年者の戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）等）
② 上記請求可能な代理人①のうち成年被後見人の法定代理人の場合は、続柄を確認できる公的な書類（成年後見登記事項証明）。
③ 上記請求可能な代理人②③の場合は、利用者本人と代理人との続柄を証明できる公的な書類（戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）又は除籍全部事項証明書（除籍謄本）等）
④ 上記請求可能な代理人④の場合は、委任者の印鑑登録証明書付委任状。ただし、必要に応じ委任者への意思確認や委任者との関係を確認する書類を提示していただく場合があります。
⑤ 上記請求可能な代理人④のうち代理人が弁護士である場合は、委任者からの委任状に加え、日本弁護士連合会が発行する身分証明（カード）の提示（郵送の場合は写しと、名刺を同封してください）。